🧠 Descripción general
El trastorno de la conducta es un trastorno del DSM-5 (Sección 15) caracterizado por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o las principales normas o reglas sociales propias de la edad. Se clasifica dentro de los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
Los comportamientos se agrupan en cuatro categorías principales: conducta agresiva, conducta no agresiva con daño a la propiedad, engaño o robo, e incumplimiento grave de normas. Es uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría infantil y un importante predictor del trastorno de la personalidad antisocial en la adultez.
✅ Criterios diagnósticos DSM-5 (resumen clínico)
🔹 Criterio A: Patrón repetitivo y persistente de violación de normas
Al menos 3 de los siguientes 15 comportamientos en los últimos 12 meses, con al menos 1 presente en los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales:
- Acosa, amenaza o intimida a otros con frecuencia.
- Inicia peleas físicas con frecuencia.
- Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otros.
- Ha ejercido crueldad física sobre personas.
- Ha ejercido crueldad física sobre animales.
- Ha robado enfrentándose a la víctima (atraco, arrebatamiento de bolso, extorsión, robo a mano armada).
- Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Destrucción de la propiedad:
- Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de causar daños graves.
- Ha destruido deliberadamente propiedades ajenas (de forma diferente a incendiar).
Engaño o robo:
- Ha forzado la entrada en la casa, edificio o automóvil de otra persona.
- Miente con frecuencia para obtener bienes, favores o para evitar obligaciones.
- Ha robado objetos de valor sin enfrentarse a la víctima (hurto en tiendas, falsificaciones).
Incumplimiento grave de las normas:
- Se queda fuera de casa por la noche a pesar de las prohibiciones parentales, comenzando antes de los 13 años.
- Se ha escapado de casa durante la noche al menos dos veces (o una vez si duró un período prolongado).
- Falta a la escuela con frecuencia desde antes de los 13 años.
🔹 Criterio B: Deterioro funcional
El trastorno del comportamiento provoca un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.
🔹 Criterio C: Edad
Si el individuo tiene 18 años o más, no se cumplen los criterios del trastorno de la personalidad antisocial.
📊 Especificadores de gravedad
- Leve: Pocos o ningún problema de conducta más allá de los necesarios para el diagnóstico; problemas de conducta de daño relativamente menor a otros.
- Moderado: Número de problemas de conducta y efectos sobre los demás intermedios entre «leve» y «grave».
- Grave: Muchos problemas de conducta más allá de los necesarios para el diagnóstico, o los problemas de conducta causan daños considerables a los demás.
El DSM-5 también incluye el especificador «con emociones prosociales limitadas» (rasgo de insensibilidad-falta de empatía, callousness-unemotional) cuando hay ausencia persistente de remordimiento, empatía, preocupación por el rendimiento y afecto superficial.
⏳ Inicio y curso
- Inicio en la infancia (antes de los 10 años): más frecuente en varones, asociado a mayor persistencia y peor pronóstico.
- Inicio en la adolescencia (a partir de los 10 años): relacionado con influencia de pares y mayor probabilidad de remisión en la adultez.
- El especificador «con emociones prosociales limitadas» identifica un subgrupo con rasgos de frialdad emocional y mayor riesgo de progresión hacia trastorno de personalidad antisocial.
- Sin intervención, una proporción significativa evoluciona hacia el trastorno de la personalidad antisocial en la adultez.
🔍 Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de:
- Trastorno negativista desafiante: incluye comportamientos disruptivos pero no la violación de los derechos de otros ni de normas sociales importantes.
- Trastorno de la personalidad antisocial: se diagnostica en adultos ≥18 años cuando hay historia de trastorno de la conducta antes de los 15.
- TDAH: la impulsividad puede conducir a comportamientos disruptivos sin intencionalidad antisocial.
- Trastorno bipolar: los comportamientos graves pueden ocurrir durante episodios maníacos.
🔗 Comorbilidades frecuentes
- TDAH
- Trastorno negativista desafiante
- Trastornos del estado de ánimo (depresión, trastorno bipolar)
- Trastorno por consumo de sustancias
- Trastornos del aprendizaje y del lenguaje
⚙️ Consideraciones clínicas
- El especificador «con emociones prosociales limitadas» orienta hacia intervenciones diferenciadas: estos niños responden mejor a programas basados en recompensas que en castigos.
- El tratamiento multimodal (intervención familiar, escolar e individual) es el más eficaz; los programas Multisystemic Therapy (MST) y Functional Family Therapy (FFT) tienen la mayor evidencia.
- La comorbilidad con TDAH debe tratarse activamente, ya que su abordaje puede reducir significativamente los comportamientos disruptivos.
- Los factores de riesgo socioeconómicos, de barrio y de grupo de pares deben considerarse en el plan de tratamiento.
- La farmacoterapia (antipsicóticos atípicos, estabilizadores) puede ser útil como coadyuvante, especialmente para la agresividad reactiva.
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